Fiche de renseignements

I) INFORMATIONS RELATIVES AUX PERSONNES RESSOURCES 

Idparticipant : 	

Animateur de :

Nom:		Pays : 	
Prénom		Langue maternelle 1 : 	
Age		Langue de travail : 	
Sexe	 Féminin   Masculin 	Email : 	
Adresse	
	Autre email où l'on peut vous joindre si vous n'avez pas d'adresse personnelle :

Collège	
	
Référent : 

II) VOYAGE ET SEJOUR

a) Concernant le visa

N°de passeport :
	Date d'émission et lieu d'émission :		Date d'expiration :		

MERCI DE BIEN VOULOIR NOUS FAXER COPIE DE VOTRE PASSEPORT EN VEILLANT A FAIRE FIGURER VOS NOMS, PRENOMS, N° DE PASSEPORT A L'ATTENTION DE Mme KARINE GOASMAT (FAX : 33 143 14 75 99).
	
! Il vous incombe d'entreprendre très rapidement les démarches nécessaires auprès de l'ambassade française de votre pays gràace à l'invitation ci-jointe. Signalez à Madame Karine Goasmat (Tel : 33 (0)1 43 14 75 75 Fax :33 (0)1 43 14 75 99 Email : lillemondeorganisation@fph.fr) au plus tôt si l'obtention de votre visa s'avère difficile. 

b) Concernant votre voyage 

•	La réservation et l'achat des billets d'avion, lignes régulières (classe économique) sont EXCLUSIVEMENT gérés par l'équipe de La Fondation Charles Léopold Mayer pour le Progrès de l’Homme (FPH). Muni(e) de votre passeport et, éventuellement, de votre visa, vous n'aurez qu'à retirer votre billet d'avion, prépayé, au guichet de la compagnie que l'on vous indiquera ultérieurement avec le numéro de votre dossier de réservation dès que nous aurons rassemblé tous les éléments concernant votre itinéraire, l'aéroport d'arrivée près de Lille (Paris, Bruxelles, Londres, Amsterdam) et les délais d’acheminement. Les vols se remplissent très vite et nous devons faire votre réservation le plus tôt possible.
•	Sauf instructions contraires de votre part, le départ et l'arrivée se font à l'aéroport le plus proche de votre domicile et les dates sont fixées pour vous permettre d'arriver à Lille le 1er ou le 2 décembre 2001 au matin et d'en repartir le plus tôt possible à partir du 10 au soir. 
•	Merci donc de nous indiquer ci-après les informations suivantes : 

Nom de l'aéroport de départ 		
Nom de l'aéroport d'arrivée au retour	

•	Si vous souhaitez mettre à profit ce voyage pour séjourner quelques jours supplémentaires en Europe, c’est possible mais ils seront bien entendu à votre charge.

 OUI Je souhaite profiter du voyage pour rester quelques jours supplémentaires en Europe et à ma charge	 NON 
Si oui,

Date souhaitée de départ		Date souhaitée  au retour		
Nom de l'aéroport de départ 		
Nom de l'aéroport d'arrivée 		

Observations particulières : 

	

c) Concernant votre hébergement et la restauration 

La fondation Charles Léopold Mayer pour le progrès de l’Homme (FPH) prend en charge l'hébergement et les repas pendant l'Assemblée. Les repas permettront à chacun de pratiquer le régime alimentaire conforme à ses habitudes et convictions (l'Assemblée tombe au moment du ramadan). Vous serez logés en chambre individuelle dans des hôtels de catégorie standard situés en centre ville. Les lieux de réunions sont accessibles à pied mais des navettes seront également mises en place pour vous permettre d'y accéder (Lille Grand Palais : Palais des Congrès de Lille, 1 Bd des Cités Unies 59800 Lille ; Le Nouveau Siècle : 8, Place Mendès France 59800 Lille). 

III) VOS PRINCIPAUX CENTRES D'INTERET (cf. note d'accompagnement chapitre I d) )

a) Le pôle thématique qui vous intéresse le plus (cocher une des cases) :

 Pôle 1 Valeurs, éducation, culture	 Pôle 3 Gouvernance
 Pôle 2 Socio-économie solidaire	 Pôle 4 Humanité et biosphère

Vous pouvez consulter la page : http://www.alliance21.org/fr/themes/ pour plus de renseignements

b) Au sein des différents pôles thématiques, les thèmes qui vous intéressent en plus (vous cochez autant de cases que vous souhaitez mais vous vous engagez à prendre connaissance avant l'Assemblée des cahiers d epropositions qui vous seront envoyés sur ces thèmes.

Pôle 1 Valeurs, éducation, culture

 Art et Société, Animateur : Hamilton Faria 
 Dialogue interculturel :  Agusti Nicolau 
 Education, Laura Maffei 
 Université, Alfredo Pena-Vega 
 Maîtrise sociale des Sciences,  Frédéric Piguet 
 Relations hommes-femmes,  Nadia Aissaoui 
 Technologies de l’Information et de la Communication (TIC),  Valérie Peugeot 
 Media Siddhartha

Pôle 2 Socio-économie solidaire

Coordination du pôle : Marcos Arruda, Laurent Fraisse et Philippe Amouroux
 Commerce équitable Pierre Johnson 
 Commerce international Joseph Rocher 
 Consommation éthique Flávia Soares 
 Dette Alejandro Bendaña 
 Développement durable Nova-CIS 
 Economie solidaire Humberto Ortiz et Laurent Fraisse  
 Entreprise et solidarité Martial Cozette 
 Femmes et économie Cécile Sabourin 
 Finance solidaire Renée Chao Beroff 
 Monnaie sociale Heloisa Primavera 
 Production, technologie, investissement Ramesh Ramaswamy 
 Politiques économiques Jaerson Bezerra 
 Politique fiscale et protection sociale Ceci Jurua 
 Travail, emploi, activité Claudio Nascimento  
 Vers une finance durable Paul Dembinski 

Pôle 3 Gouvernance

 Citoyenneté et renouveau du politique Manola Gardez Rauss 
 Etat et développement Pierre Judet et Monzon Traore 
 Gestion intégrée des territoires Paul Maquet Makedonski 
 Gouvernance mondiale Pierre Calame 
 Sécurité et conversion de l’armement Richard Pétris 

Pôle 4 Humanité et biosphère

 Biodiversité et OGM Robert-Ali Brac de la Perrière 
 Eau Larbi Bouguerra 
 Ecologie industrielle Suren Erkman 
 Education à l’environnement Yolanda Ziaka 
 Energie Mycle Schneider 
 Forêt Luis Felipe Cesar 
 Sols Rabah Lahmar 

IV) LES RESEAUX QUE VOUS PENSEZ POUVOIR ASSOCIER A LA PREPARATION DE L'ASSEMBLEE (CF. note d'accompagnement Chapitre II c) )

NOMS DE L'ORGANISME/RESEAU	COORDONNEES	

Tel : 
Fax : 
Email 

	

Tel : 
Fax : 
Email 

	

Tel : 
Fax : 
Email 

	

Tel : 
Fax : 
Email 

Si vous souhaitez que l'information sur l'Alliance soit envoyée à certains, merci de préciser leurs coordonnées.

V) LES JOURNALISTES A QUI VOUS SOUHAITERIEZ QUE LE DOSSIER DE PRESSE SOIT ENVOYE (cf. note d'accompagnement Chapitre II d) )

NOMS, PRENOMS	COORDONNEES	

Tel : 
Fax : 
Email 

	

Tel : 
Fax : 
Email	

Tel : 
Fax : 
Email	

Tel : 
Fax : 
Email	

Merci de préciser les coordonnées.

VI) LES PREMIERES IDEES SUR LA CONTRIBUTION DE VOTRE PEUPLE AU MONDE DE DEMAIN (cf. note d'accompagnement Chapitre II e) )

	

	

	

Merci de retourner la fiche à l’attention de Claire Launay ou Chantal Tien impérativement avant le 30 septembre
 par e-mail lille@echo.org 	par fax : 00 33 1 43 14 75 99   		par courrier :  fph - 38, rue St Sabin F-75011 Paris