Formulaire d'Adhésion et de Soutien M. Mme/Mlle Association ou Organisation Nom de famille ou de l'organisation (Lettres capitales) : ___________________________ Prénom : _______________________________ Date de naissance : ____/____/____ Profession ou domaine de travail :______________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Code Postal : _________________________ Ville : ________________________ Pays : _____________________________ E-mail : __________________________ Téléphone : ___________________________ Fax : _____________________________ * Je souhaite rejoindre l'Association Caravane et je vous envoie mon paiement pour 2000/2001 30 US$ (pour les habitants des pays "en développement" ou "émergents", les étudiants, les chômeurs) 60 US$ (pour les actifs ou les retraités des pays industrialisés) * Je souhaite contribuer à la publication de Caravane en 2000-2001 en faisant une donation de : 15 US$ 30 US$ 45 US$ Autre : _____US$ Paiement par : chèque bancaire ou postal, en Francs français ou en Euros, à l'ordre de "Association Caravane". (uniquement pour la France) virement direct sur le compte de l'association : CCP, 45900 La Source, France: N° 20041 / 01012 / 4542629F033 / 64 carte de crédit (numéro) : ____________________________________ Nom du titulaire : _________________________________________________________ Date d'expiration : _______________ Signature: _______________________________